隨著醫療技術進步，健保制度調整，病患住院天數下降，門診手術增加，醫療險商品設計也有所不同。DRGs全面實施後，自費機會增加，如何透過商業保險分攤風險和費用，是民眾必須知道的實用知識。
文／陳昊安
台灣的全民健康保險制度獨步全球，但難免有不足之處，許多民眾會利用商業保險來分攤風險和費用。商業保險好比一頂安全帽，平日及早做準備，必要時在選擇醫材上較不受費用的限制，減輕家人的負擔。
而隨著健保制度調整，病患住院天數下降，門診手術增加，自費的機會提高，握在手上的保單又該如何檢視、進行調整呢？
問題1
各媒體資訊均強調以實際支出費用實報實銷的「實支實付型」醫療險的重要，或建議提高保額，究竟額度多少才足夠？投保「雙實支」需注意哪些事項？
相較於住院一天拿到固定費用的「住院日額型」住院醫療險，「實支實付型」醫療險更能涵蓋各項檢查、治療、手術耗材…等雜費，因此各界才會強調實支實付型醫療險的重要性。
通常建議實支實付住院醫療險保額至少10萬以上，須注意的是，要以健保身分住院，保險公司才會在投保額度內100％理賠。若是DRGs中有規定手術使用之器材、藥品，便不能任意更換，一旦要求更換成非健保指定之醫材，就得「全額自費」，相當於用非健保身分就醫！手術或醫療處置費用加上過程所需耗材、住院病房費用相當可觀。
依據保險法規規定，如果保戶以非健保身分住院或前往私人醫療院所就醫，保險公司之理賠比例應為保護實際支出費用的65％以上，目前業界最高理賠比例為85％，意即不論如何提高額度，民眾仍須自掏腰包。部分保險經紀人會建議投保第二家實支實付險（簡稱雙實支），才有可能抵銷這筆費用。
問題2
如何評估住院日額型醫療險的額度適當與否？若不適當應如何調整？
「住院日額型」的住院醫療險，是早期醫療險的大宗，但隨著住院天數下降，能獲得的理賠隨之減少。在各大醫院健保病房爆滿，病房費不斷提高的狀況下，住院日額類型的醫療險仍有其必要，並應考量薪資損失的彌補。現在也有許多保險公司提供具「日額選擇權」的保險商品，在固定金額乘以住院天數的日額理賠，或以實報實銷的實支實付型理賠中，擇高理賠，是不錯的選擇。
中國人壽業務襄理林德宗表示，適當的住院日額額度需視就醫的醫療院所及個人薪資、家庭狀況而定，通常建議住院日額型加上實支實付型的「總日額」達5,000元，若未來病房費提高，可能需再做調整。若現階段欲固定年保費支出，可考慮減少住院日額額度，增加實支實付額度。
問題3
門診手術愈來愈普遍，如何得知門診手術是否在投保保障範圍內？有無限定條件？
商業保險的保障項目應載明在雙方契約上，可仔細研讀，或向投保公司客服、業務員詢問。早期的終身醫療險大多不包含門診手術，部分保險公司准予通融理賠；即使是近期購買的醫療險，也應確認是否有不理賠的除外項目，或者醫療院所方面的限制（比如限定在層級較高的醫學中心或區域醫院進行手術才予理賠）。
隨醫療技術進步，健保制度調整，門診手術已成趨勢，不論投保的是定期或終身醫療險，務必確認保障範圍是否涵蓋門診手術，若不在範圍內，則可考慮加保手術醫療險附約。
問題4
由於環境惡化，罹癌機率上升，心血管疾病、中風等患者眾多，是否該以重大疾病險或癌症險分攤風險？
重大疾病險等一次性給付的醫療險，對民眾來說金錢的運用彈性較大，比如購買營養品或非積極性醫材（拐杖、輪椅等）可自行支配，是一大優點。
由於DRGs是以「住院」為前提的支付制度，若能增添這類醫療險，保障較全面，但是這類醫療險費用不低，仍需考量個人預算作合理分配，所謂「保險買當下」，先重近期再看往後，不必為了求保障而讓保費壓得自己喘不過氣。
重大疾病險依據規定為癌症、腦中風、心肌梗塞… 等7項疾病給予賠償， 與其相似的特定傷病險內容則由各保險公司自行劃定，各保險公司的保單設計不盡相同，癌症險也可能有部分治癒率高的癌症不在理賠之列，需留意保障項目及規定，早期的癌症險保費低，保額高，但不包含併發症，應特別注意。
買保險大原則：多少錢做多少事
林德宗表示，「買保險」這件事依據各保戶的狀況和需求不同，不能一概而論，但有一個原則是可以掌握的：看個人預算。
有多少錢做多少事，在醫療險的部分，通常建議的優先順序依次為：實支實付、日額險、門診手術，有餘力再做其他規劃。除了財務的原因，保戶也會受到媒體影響而有所擔憂，看到親友因病過世而覺得有需求，保單應定期檢視，視情況調整。
「在討論DRGs時較少提到意外險，但意外事故是25歲以下年輕族群最常見的死因，意外也可能需要醫療，因此在規劃時會將醫療、意外、退休生活一併考量配套。」商業保險在現行醫療制度下益發重要，民眾可找信任的業務員或保險經紀人諮詢討論，莫囿限於過去對保險從業人員的印象而排斥接觸，有時候爭取理賠還得依賴業務員的經驗。
另外，不論是申請商業保險理賠，或者對醫療過程、支付費用有疑慮欲申訴，務必保留單據以便查核。林德宗說，只要在保險契約範圍內，以醫生的診斷證明為準，保險公司理賠時不會推託，若可在診斷證明上請醫生載明醫療處置原因、醫藥材用途等可使理賠作業更順利。
醫材比價 消費者可網路查詢
一般民眾對醫材的價格區間並不清楚，在親友間打聽也難以獲得全面的資訊，對此健保署推出「自費醫材比價網」，登錄需自付差額或無健保給付的自費醫材，可選擇不同地區、各層級醫院，輸入關鍵字，即可清楚了解醫院使用的醫材及收費，也能選擇「醫材比一比」，直接列出最高及最低收費標準，計算收費平均值，作為選擇的參考。
如果使用醫材為健保給付項目，可至健保署網站的「藥材專區」查詢，在查詢系統的「產品規格」中輸入關鍵字，即可獲得該醫材的相關資料，如：製造商、是否有條件給付、必須事先審查與否。基本上，健保給付醫材會優先使用，但若經醫生評估，須使用自費或自付差額之醫材，則會事前告知醫材費用、使用原因、與健保給付品項療效比較等資訊，若民眾覺得有疑義可主動詢問，以保障就醫權益。
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