【健保DRGs不能輕忽的就醫權益】你不可不知的健保DRGs

2020-03-26

健保DRGs（Diagnosis Related Groups ，診斷關聯群）雖已經過兩階段實施，但仍有不少民眾還不清楚什麼是健保DRGs…。
為抑制醫療浪費、提升醫療品質而推動的這個制度，對民眾的醫療權益有著不小的影響。但一個政策必有其優劣，針對它所產生的副作用，有哪些配套措施能彌補改善？DRGs上路後，又面臨哪些挑戰？

文、攝影／高毓霠

過去健保常被詬病虧損，其中包括費用低廉，民眾浪費；實支實付，藥價黑洞等問題都脫不了關係。因此，中央健康保險署提出兩項改革，一是推行二代健保期以開源；另一方面則是透過DRGs診斷關聯群來節流。

自2010年起，健保署為了進一步合理化醫療費用，實施DRGs（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群），但這個影響每個人就醫權益的制度，兩階段實施推行5年來，似乎還未被大眾所熟知，且社會上也存有反彈聲浪。

2016年DRGs全面上路，從401項增至1062項，全台1年住院相關費用包括眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、內分泌等科有6成涵蓋DRGs之下，影響220 萬人次。到底什麼是DRGs，它對民眾就醫帶來哪些改善，面對它存在的缺陷，又可以如何解決呢？

何謂「DRGs」

DRGs診斷關聯群制度，最早是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson 與Robert Fetter 在1968～1973年期間所發明。其旨主要是為滿足4種需求，分別為管理醫院成本、衡量醫療的品質、規劃區域醫療、研究醫院經營模式與臨床服務的關係。

健保署表示，DRGs為一種住院支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一群組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，從而將每個病人的狀況分類到一個DRG的疾病代碼。舉例來說，一般成人盲腸切除為一DRG，但若病患有嚴重的合併症，如年紀太大、糖尿病及過度肥胖症狀，則治療耗用資源不同，會歸為另一DRG。

再者，將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據作為基礎，以計算出健保局應支付各類疾病之金額，從過去單向論量的個別支付，改為內含手術處置、治療與住院費用的「包裹式支付」。

DRGs改革所帶來的3大效益

民間監督健保聯盟發言人滕西華指出，DRGs在國外實施已超過20年，包含美國、澳洲、德國、加拿大、比利時、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典、日本、新加坡、韓國…等十幾個國家都實施DRGs。其目的在加強醫療專業的臨床路徑與品質，避免醫療因論量計酬下，容易有醫療不當使用或浪費的情形，並且鼓勵醫療院所在一定額度之內，顧及病患醫療品質及費用的最大效益化。

效益1　減少醫療浪費　整合醫療標準流程

過去總額制度下的支付方式以論量計酬為主，主要是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院增加呈報項目，造成醫療資源過度使用，藥費及總額不斷的成長，但病患不一定能得到很好的醫療照護。消費者文教基金會就表示，以往論量支付制度，可能出現病人治療得愈差，但醫院卻能獲愈多給付情況。

而DRGs的實施就是期以論病計酬，以同種疾病只有單一給付金額，來取代過去做愈多賺愈多，卻不見得符合病人真正需求的論量計酬制度，藉此讓相對成熟的醫療處置與照護流程標準化，讓醫院建立適當的管理機制，更有效控管成本，減少不必要醫療處置與成本，並以病人為中心，藉由建立完善的臨床路徑，讓病人得到更好、更有療效的照護品質。

當醫院因為盡力照護，有效率提供醫療服務、減少不必要手術、用藥及檢查時，醫院就可以減少醫療成本並增加收入；反之，若醫院以多提供服務多賺，或因醫療疏忽、管理不當，以致延長病患住院日數或產生不良後遺症，醫療成本相對增加，醫院收入也相對會減少。

效益2　減少苦等病床與院內感染之苦

過往醫療民怨之首，就是「等病床」，透過此制度，能縮短住院日數，提升住院病床的周轉效率，相對減少因為一床難求而無法住院的人球或住院等待時間。

再者，透過臨床路徑的規劃，使病患獲得對於自己而言最佳的治療程序，避免不必要的檢查與用藥，進而達到提升醫療品質及療效的目的。加上因住院日數的限制，可以促使醫生於合理天數內盡早結束治療外，也能避免在院內感染的風險。