台灣長照政策正走在十字路口，政策推展需要新思維，相關立法也需謹慎評估規劃，否則將扼殺照顧服務與人力的發展。
文／高毓霠
攝影／顏志倫
老化與少子化的速度來得太快，台灣社會將很快變成倒三角形結構。人口老化問題是全民必須面對的課題，而不是只有社政或衛政單位、社福團體的業務。
尤其，擺脫當前外勞作為替代性照顧人力之扭曲現象，以及我國長照體系原地踏步的困境，督促立法與行政部門加緊腳步處理長照議題，俾我國嚴峻而迫切的照顧需求，能在更完善的架構下，早日得到解決。
建構完善長照服務體系4大方向
儘管長期照護政策推動多年，其發展仍面臨多項困境，主要是經費不足、人力嚴重缺乏、空間取得困難、社區總體照顧概念不足等困境。對此，擔任中華民國老人福利推動聯盟秘書長近20年的吳玉琴提出建議，認為長照政策推展，需要新思維，相關立法也需謹慎評估，否則將
扼殺照顧服務與人力發展。
方向1：經費編列應充足，強化服務與資源
當發展長照服務經費編列不足，會限縮長照服務的使用。以民眾需求最高的居家服務為例，許多縣市就曾面臨經費不足支應的窘境，導致不開新案、縮減服務時數的惡性循環。
此外，經費不足也影響長照體系發展的樣貌，吳玉琴表示，當錢不夠，就更難開展新型服務，或是配合失能家庭需要而增加夜間服務的可能性，這都會讓民眾對長照服務缺少信心，同時讓外籍看護不減反增。
前行政院長江宜樺於2013宣布，推動「台灣368 照顧服務計畫」，3年內投入超過100億元，在全台368 個鄉鎮推動老人日照服務，以「一鄉鎮一日照中心」為目標邁進，讓年長者在白天可以就近於社區的日照中心，得到妥適的照顧和服務。
方向２：培養本土人才，充實人力缺口
但為何台灣照服員目前人數不足？像是待遇不佳、勞動條件差、社會地位低、職業尊嚴及專業角色未受肯定、欠缺職業生涯規劃、流動率高等，國人投入長照服務工作意願低，加上長照服務人力外勞化，都是造成長照人力不足的原因。
另外，吳玉琴指出，2010年投入長照服務的照顧員有1萬9,154人（含居家、社區、機構式服務），而外籍看護工截至2014年10月已達21萬5,000 人，每年人數還在持續成長。尤其，我國長照體系所需人力，多數仍仰賴外勞，若進一步再放寬限制，將會大量剝奪本地照護服務員的工作，並扼殺現有的長照服務體系。
儘管勞動部一直宣稱外籍看護工是「補充性人力」，但就目前觀察，卻是本土長照體系服務員的10倍人力，不免讓人憂慮，到底誰才是長照人力的主力？
吳玉琴強調，「衛福部、勞動部應共同研擬，如何讓國人長照人力長出來，台灣的長照，終究要靠自己。」
對於政府相關部門將要調高照服員鐘點費，以吸引人力投入長期照顧，她認為那僅是頭痛醫頭的作法，若要為人力解套，擁有質量兼具的照服員，除了提升服務員薪資待遇外，重要的是建立照服員長期培訓及職涯發展制度，強化照服員專業能力及形象，改變訓用不合一的亂象，甚至建立國家考試與證照分級制度，以使年輕人願意投入服務，否則台灣長照制度將僅是海市蜃樓。
方向3：建立社區整體照顧體系，導入「預防性」照顧思維
對失能者或獨居長輩所提供的長期照顧服務，應整合多項服務資源，建置「以老人需求為中心」的社區整體照顧體系。吳玉琴建議，都會區更應以一個中學學區做為服務推動的範圍，建置各項老人福利服務。
目前台灣建置中的長照體系，社區式、居家式服務是亟需發展的服務類型，也是未來老人能否「在地老化」的重要關鍵。在地老化所需要的兩大要素，就是社區的服務人力與使用者，完善「社區式＋居家式服務」之社區整體長照服務才是長照正途。
納入社區整體長照服務，以國中學區為一社區範圍，減少居服員交通車程之勞費、減少空班，照護員也能有較好的工作環境與待遇，才能建構完整、便利的長照服務體系。
她也強調，長照應導入「預防性」照顧的思維，將重點放在縮減老人失能程度與時間上，提升老人生活自理能力，減輕醫療與照顧負擔著手，才能真正治本。長照應輕重兼顧，以積極預防壓縮重度需求。
長照應導入「預防性」照顧的思維，將重點放在縮減老人失能程度與時間上，提升老人生活自理能力，減輕醫療與照顧負擔著手，才能真正治本。
方向4：閒置空間活化，拓展服務據點
吳玉琴表示，在開辦社區照顧服務時，空間取得困難，社區式日間中心在建管、消防法規定位不清，地方政府無從遵循；而公有閒置空間卻取得不易，使用用途變更程序繁複，鄉鎮市公所配合意願低，私有場地又不易符合設立條件。
「很多學校閒置或幼稚園結束營運，可活化成日照中心、老人運動場、集會教育場所。」她建議，由副縣市長成立跨局處推動小組，督促空間活化，才能提供更多日照或社區據點，讓老人得到更完善的照顧。
長照十字路口 保險給付方向須謹慎
根據目前政府所規劃「長期照護保險制度」規範的給付方式，主要分為兩大類：其一是「現金給付」，是對於家庭照顧者之補償。其二是「實物給付」，其細分為居家式照護（包括居家護理、居家復健、家務服務、喘息服務等）、社區式照護（包括日間照顧、社區復健等），及機構式照護（即全日型機構照護）。
以日本與韓國來說，都是以「服務模式」來規範給付項目，但是台灣因為有列出現金給付，像是身體照顧、家務服務、安全看視等都擬給「照顧者津貼」，另外連照顧訓練、照顧諮詢與關懷訪視服務，也都研擬給付。吳玉琴憂心地說：「若是強調現金給付，台灣長照的服務很可能發展不起來，甚至會有更多外籍看護進來台灣。」
她進一步指出，美國在2007年曾研究德國長照保險制度（採現金給付與實物給付並行），研究發現有72％民眾選擇現金給付，僅13％的民眾選實物給付，剩下的15％民眾則是混合使用，以至長照服務發展不起來。
日本則是不採現金給付，也因此創造更多就業機會，同時帶動長照服務的長足發展。當初，日本婦女團體紛紛站出來大聲疾呼，因為她們要的是「生活機會」，唯有服務進來了，照顧者才能得以「喘息」。至於韓國，2008年開始實施「老人療養保險制度」，僅針對偏遠、離島沒服
務的地區、重大災難之災區、大統領公布之地區，以及失智症或精神疾病者，提供1 個月約4,350元台幣之現金給付，相較住機構的重度失能者可獲得約3萬元台幣的實物給付，使用現金給付者甚少。
「在這兩個幾乎沒有外籍看護工的國家，現金給付使用皆十分謹慎，反觀台灣，已重度依賴外籍看護工，在長照保險給付上卻如此不謹慎，這將非老人之福」，吳玉琴沉痛地表示，台灣長照政策正走在十字路口，若不謹慎規劃，對於預期帶動長照資源發展及可近性之長照保險政策目標，將遙遙無期。
長久以來被家庭化的照顧責任，應透過國家公共化的介入，提升老人照顧的服務品質，讓國人更能期許未來的失能者都可以得到應有的照顧，與此同時，也讓家屬免於「不孝」、「罪惡感」的負擔。
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