【健保DRGs不能輕忽的就醫權益】你不可不知的健保DRGs

健保DRGs（Diagnosis Related Groups ，診斷關聯群）雖已經過兩階段實施，但仍有不少民眾還不清楚什麼是健保DRGs…。
為抑制醫療浪費、提升醫療品質而推動的這個制度，對民眾的醫療權益有著不小的影響。但一個政策必有其優劣，針對它所產生的副作用，有哪些配套措施能彌補改善？DRGs上路後，又面臨哪些挑戰？

文、攝影／高毓霠

過去健保常被詬病虧損，其中包括費用低廉，民眾浪費；實支實付，藥價黑洞等問題都脫不了關係。因此，中央健康保險署提出兩項改革，一是推行二代健保期以開源；另一方面則是透過DRGs診斷關聯群來節流。

自2010年起，健保署為了進一步合理化醫療費用，實施DRGs（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群），但這個影響每個人就醫權益的制度，兩階段實施推行5年來，似乎還未被大眾所熟知，且社會上也存有反彈聲浪。

2016年DRGs全面上路，從401項增至1062項， 全台1年住院相關費用包括眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、內分泌等科有6成涵蓋DRGs之下，影響220 萬人次。到底什麼是DRGs，它對民眾就醫帶來哪些改善，面對它存在的缺陷，又可以如何解決呢？

何謂「DRGs」

DRGs診斷關聯群制度， 最早是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson 與Robert Fetter 在1968～1973年期間所發明。其旨主要是為滿足4種需求，分別為管理醫院成本、衡量醫療的品質、規劃區域醫療、研究醫院經營模式與臨床服務的關係。

健保署表示，DRGs為一種住院支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一群組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，從而將每個病人的狀況分類到一個DRG的疾病代碼。舉例來說，一般成人盲腸切除為一DRG，但若病患有嚴重的合併症，如年紀太大、糖尿病及過度肥胖症狀，則治療耗用資源不同，會歸為另一DRG。

再者，將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據作為基礎，以計算出健保局應支付各類疾病之金額，從過去單向論量的個別支付，改為內含手術處置、治療與住院費用的「包裹式支付」。

DRGs改革所帶來的3大效益

民間監督健保聯盟發言人滕西華指出，DRGs在國外實施已超過20年，包含美國、澳洲、德國、加拿大、比利時、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典、日本、新加坡、韓國…等十幾個國家都實施DRGs。其目的在加強醫療專業的臨床路徑與品質，避免醫療因論量計酬下，容易有醫療不當使用或浪費的情形，並且鼓勵醫療院所在一定額度之內，顧及病患醫療品質及費用的最大效益化。

效益1　減少醫療浪費　整合醫療標準流程

過去總額制度下的支付方式以論量計酬為主，主要是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院增加呈報項目，造成醫療資源過度使用，藥費及總額不斷的成長，但病患不一定能得到很好的醫療照護。消費者文教基金會就表示，以往論量支付制度，可能出現病人治療得愈差，但醫院卻能獲愈多給付情況。

而DRGs的實施就是期以論病計酬，以同種疾病只有單一給付金額，來取代過去做愈多賺愈多，卻不見得符合病人真正需求的論量計酬制度，藉此讓相對成熟的醫療處置與照護流程標準化，讓醫院建立適當的管理機制，更有效控管成本，減少不必要醫療處置與成本，並以病人為中心，藉由建立完善的臨床路徑，讓病人得到更好、更有療效的照護品質。

當醫院因為盡力照護，有效率提供醫療服務、減少不必要手術、用藥及檢查時，醫院就可以減少醫療成本並增加收入；反之，若醫院以多提供服務多賺，或因醫療疏忽、管理不當，以致延長病患住院日數或產生不良後遺症，醫療成本相對增加，醫院收入也相對會減少。

效益2　減少苦等病床與院內感染之苦

過往醫療民怨之首，就是「等病床」，透過此制度，能縮短住院日數，提升住院病床的周轉效率，相對減少因為一床難求而無法住院的人球或住院等待時間。

再者，透過臨床路徑的規劃，使病患獲得對於自己而言最佳的治療程序，避免不必要的檢查與用藥，進而達到提升醫療品質及療效的目的。加上因住院日數的限制，可以促使醫生於合理天數內盡早結束治療外，也能避免在院內感染的風險。

效益3　降低健保負債困頓

台灣健保制度在國際上雖說頗負盛名，但仔細研究後，卻發現其虧損連連。而造成一代健保制度債台高築的原因，其實與其論量計酬有所關聯。而現今的DRGs採論病計酬，即是希望醫院有效控管其醫療資源的使用，減少不必要的給付申請。透過減少資源浪費，以紓緩健保的財務困頓，對政府而言，是一項有利的政策。

不過，滕西華直言，縱使此制度有許多可取之處，卻免不了有其缺陷及其衍生出的問題待解決，這部分就需仰賴政府、醫界等多加討論，規劃出更周全的因應措施與配套才是。

醫界多質疑　負面現象如何解？

推行DRGs制度，原始目的是為減少醫療浪費，但也屢遭醫界及病友團體質疑，像是該制度會造成醫院虧損、醫師權益受損，甚至「獎勵看顧輕症，懲罰重症治療」，恐造成「醫療人球」等問題。

其實，根據台灣醫療改革基金會的資料顯示，以國外實施DRGs的經驗來看，的確仍會發現少數醫院會因此而不願收治重症病患( 傾向收治相對輕症病人住院)，或因成本考量使得醫療照護服務打折或縮水( 即尚未讓病患康復到可出院狀態就被趕出院，使得出院後短期內再急診或再入院機率大幅增加)的情形。

「世界上沒有絕對好的政策，所有制度都有其利弊之處。」滕西華說，也可能因為「上有政策，下有對策」而導致結果不如預期。面對DRGs對醫界產生「醫院虧損」、「醫師被扣薪」，以及「輕症重醫」、「提早出院」、「重症不醫」與「費用轉移」等現象，是否有方法可彌補改善呢？

醫院現象1　醫院虧損

面對醫界認為，因為高風險病患所用之醫療資源超出健保給付，導致醫院需要自行吸收超出金額，會造成醫院虧損。對此，和信治癌中心醫院院長黃達夫就公開投書指出，如果醫院過去照顧病人時，一貫遵守醫療準則，大致沒有多做也沒有少做，那麼在DRGs定額給付下，截長補短後，總收入應該與過去差不多。若醫院在論量計酬的制度下，縱容醫師多做多賺，缺乏紀律與品質監控機制，那麼在DRGs制度下，就會出現虧損的現象。醫改會也主張，醫院應該公開財報，DRGs行不行得通，醫院是否會因此虧錢，要讓數字來說話。

現象2　醫師被扣薪

至於在DRGs的制度之下，醫界也傳出當支付費用超出健保給付金額的部分，醫院就會扣醫生薪水以抵付醫療費用。滕西華說：「的確有聽過醫院扣醫師薪水，比如超出DRGs定額給付部分的2成費用由醫師分擔。」但這種行為不僅損害醫師權利，也間接影響醫師治療病患的意願。「看重症的醫師才是醫院的招牌」，她進一步指出，重症病患本來就屬風險高、成本高的一群，當重症病患落在B2、C之間（見下圖），就易出現DRG 支付不足的情況，但醫院不應該以此處罰醫師，畢竟當病患落在DRGs支付的A、B1區（見下圖）之間時，醫院所獲之盈餘也並未因此多付薪水給醫師。

前衛生署長楊志良認為， 撙節開支的DRGs有其存在必要，醫院不該把虧損轉嫁給第一線救人的醫師。據了解，DRGs定額支付能涵蓋91％狀況，給付都會超過原來單項給付，可以補貼其他9％狀況，消基會呼籲醫院不得以此迫使醫師挑選病人。

健保署醫管組副組長李純馥則表示：「複雜度高的病患確實會出現極端值，但醫院也會收治到病情單純的病患，『截長補短』之後醫院還是賺錢的。」因此在醫院仍有獲利的情況下，醫生不該受到減薪的待遇。對此， 應由健保署建立更有系統的監督，以避免此類情形發生，醫院本身也必須依循道德的準則，並有責任承擔虧損部分。

民眾現象1　輕症重醫

所謂「輕症重醫」， 是指輕病重報的現象，即醫院將輕症病患診斷成重症或是使用較多不必要的醫療處置，用以申報較高的醫療費用群組，這部分雖影響病患較少，但可能產生病患有過多或是不必要的醫療處置與檢驗發生。對此， 健保署應不定期抽審病歷，避免醫療資源浪費。

民眾現象2　提早出院

住院病患因超過健保給付，而被迫提早出院？因為DRGs規範了住院天數，導致部分民眾認為「病患可能會被迫提早出院」。

健保署指出，公布的平均住院日數是供醫院參考，由於每位病患的病情不一，住院日數必有高低，醫院仍應以個別病人需求提供服務，不應以參考的住院日數作為病人應出院之藉口。

滕西華說明，實際健保署有建立照護品質監控指標，針對平均住院天數、出院後再回急診比率、重覆再入院比率等做評估，以觀察病人是否被迫提早出院。

另外，健保署也訂有7項不適當出院指標，如出院前24小時內生命徵象不穩定、尚有併發症未獲妥善控制、傷口有嚴重感染、血腫或出血現象等民眾可對照了解，如有此等情況發生，可撥打健保申訴專線：0800-030-598。

民眾現象3　重症不醫

為保障重症病患權益， 健保已排除癌症、血友病、精神疾病、愛滋病、罕見疾病、使用ECMO( 葉克膜體外維生系統) 病患、安寧療護、凝血因子異常、臟器移植併發症及後續住院、住院超過30日等重症病患與使用主動脈內氣球幫浦（IABP）、以及高危險姙娠等個案，不列入DRGs實施範圍內。因此，實施DRGs 理應與重症人球無直接關聯。

但不可諱言地，的確仍有聽聞「重症不醫」的情形發生。滕西華指出，針對醫療費用較高、較無利潤的重症病患，有醫院可能推說無法治療，建議轉院或出院，或重症病患拆成幾個診斷群，或以其他理由將一次手術藉以分次進行等現象，也就是俗稱「醫療人球」現象。例如糖尿病、高血壓患者的手術風險比較高，手術之後的併發症又多，醫院為了避免手術後，可預期會有高額照顧費用，易排擠複雜病患。

因此，若遇醫師告知需分次進行手術或轉診，應詳問原委。通常除非患者疾病或生理情況不允許一次性手術，否則DRGs對同一手術多採一次性給付。

民眾現象4　費用轉移

「費用移轉」就是將醫療費用轉為自費或門診費用等，特別是醫材與住院費，或是改為住院前後的門診檢驗與治療，前者對民眾影響較大，通常病人會聽到的說法是：「健保沒有給付或自費比較好」之類的說法，如部分骨科手術的自費醫材。

對此，消基會提出建議，民眾應保留費用明細以利查詢或核退。一般而言，除住院病床差額、特材差額負擔項目或尚未納入給付之新興手術方式與特材項目外，DRGs都有給付。而無論自費項目是否與DRGs有關，醫院要求民眾自費時，除非緊急，皆至少要在2 天前提供病人或家屬相關資訊，並且使用前需要病人或家屬簽署內含自費項目說明的自費同意書。因病住院時，特別是需要進行手術時，若醫院稱有健保不給付的項目，如不清楚可事先向健保署查詢。

提高合理涵蓋率　建立群組適當性

DRGs本身從制度面來看，是一個立意良好的政策，不僅能夠紓緩政府財務困頓，提升整體醫療界品質。但是，DRGs在技術層面上仍有改善空間。

滕西華明白表示，DRGs最重要的成功關鍵便是「定額費用是否合理涵蓋絕大多數的病例」及「疾病分類群組的適當性」。若定額支付之內，無法涵蓋大多數的病例，當然就會形成費用的不足與不合理，自費就會增加，醫院也可能因此篩選病人，而群組內的病例若差距過大，也可能會形成醫療人球效應，增加醫療糾紛。

她認為，目前定額支付的涵蓋率為91％仍有所不足，最好能夠提高至95％涵蓋率，或許能更有利DRGs推動。

再來，疾病分類及特殊情況的考量應該再做更細的探討，配套措施方面，也應該進行更周全的考量。像是在各年齡層及診斷疾病的細分類上，要做好分項，才能發揮DRGs的效果，避免民眾的住院就醫權受到損害。

至於醫界本身，也該遵守醫療準則，醫生診斷時需以病人利益為首要考量因素，而醫院則是在品質監控機制上要更加嚴格。若醫療界忽略病人權益而優先考慮自身利益，則再周全的制度也無法有效的施行。

DRGs制度其實是有賴政府與醫界兩者的相互支持，如此才能達到這個制度的最大成效。